Verwijzen

Zeer geachte verwijzer. Op deze plek kunt u online uw patiënt verwijzen en de patiëntgegevens invoeren. Wij nemen dan z.s.m. contact op met uw patiënt.

U of Uw patiënt kunnen natuurlijk ook telefonisch een afspraak maken: 079-3423632 of per e-mail info@orthodontistzoetermeer.nl

 

Inschrijfformulier - verwijzers

"*" geeft vereiste velden aan

Patiëntgegevens

Naam*
MM slash DD slash JJJJ
Geslacht

Adresgegevens patiënt

Adres
De diagnose

AVG

Bij inschrijving dient u akkoord te gaan met ons privacy reglement*