Inschrijven

Wil je je bij ons inschrijven? Dat kun je gemakkelijk en snel doen via het formulier hieronder. We nemen na ontvangst van het formulier contact met je op om een eerste consult in te plannen.

Heb je een vraag over bijvoorbeeld het inschrijven of onze werkwijze? Neem dan gerust contact met ons op. Bel ons via 079 – 342 36 32 of mail naar info@orthodontistzoetermeer.nl. We komen graag met je in contact.

 

Inschrijfformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Persoonsgegevens

Naam*
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht

Adresgegevens

Adres

Verzekering gegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Gegevens tandarts

AVG

Bij inschrijving dient u akkoord te gaan met ons privacy reglement*
Identificatieplicht Zorg*