079-3423632
Inschrijven
Home
Onze praktijk
Werkwijze
Reviews
Contact
Spoed
Home
Onze praktijk
Werkwijze
Reviews
Contact
Spoed
Inschrijfformulier
"
*
" geeft vereiste velden aan
Persoonsgegevens
Naam
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboorte datum
*
MM slash DD slash JJJJ
Geslacht
Man
Vrouw
Adresgegevens
Adres
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
E-mailadres
*
Verzekering gegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Gegevens tandarts
Naam tandarts
Adres tandarts
AVG
Telefoonnummer
Bij inschrijving dient u akkoord te gaan met ons privacy reglement
*
Ja, ik ga akkoord
Identificatieplicht Zorg
*
Ja, ik ga akkoord met de Identificatieplicht Zorg
Privacy
Identificatieplicht
Disclaimer
Klachtenregeling
Adres
Promenadeplein 119
2711 AB Zoetermeer
079-3423632
Home
Onze praktijk
Werkwijze
Reviews
Contact
Spoed